Курение остается одной из самых обсуждаемых проблем здравоохранения: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит его к ведущим предотвратимым причинам преждевременной смертности, а национальные системы здравоохранения тратят миллиарды на лечение связанных с ним заболеваний. Глобальная программа борьбы с табаком — Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ) — была принята еще в 2003 году. В ней учтены различные меры — дополнительные налоги, запреты рекламы, предупреждения на пачках, запрет на курение в общественных местах, помощь в отказе от курения. При этом по прогнозам ВОЗ количество курильщиков в обозримом будущем существенно не сократится.
На восьмом саммите по снижению вреда от табакокурения в Афинах эксперты назвали пять причин, из-за которых глобальные усилия буквально «буксуют», и предложили более прагматичный подход к проблеме.
Фото: Kmpzzz / Shutterstock / Fotodom
РКБТ и эксперты
Директор компании Counterfactual Consulting и эксперт по госполитике в области борьбы с табакокурением Клайв Бейтс считает, что Конвенция ВОЗ со временем отошла от исходной цели — снижения ущерба от табакокурения — в сторону идеологических споров. Он называет пять проблем РКБТ, которые в итоге мешают адекватно анализировать потенциальные новые возможности для людей с никотиновой зависимостью.
Бейтс считает ошибкой приравнивание новых продуктов к обычным сигаретам. Он подчеркивает: «Нет никаких доказательств, что электронные или продукты с нагреваемым табаком по рискам сопоставимы с сигаретами».
Эксперт отмечает, что в мире в рамках борьбы с курением акцент сместился с реального вреда на сам факт употребления никотина. По его словам, важно не «демонизировать» никотин, а научиться регулировать сферу, не допускать его распространения среди молодежи, при этом не превращать борьбу с ним в самоцель.
По Бейтсу, еще одна проблема — сосредоточение внимания на потреблении среди молодежи при одновременном игнорировании основной группы риска — взрослых трудоспособных граждан.
«Бремя высокой преждевременной заболеваемости и смертности лежит именно на взрослой части человечества, нужно помогать этим людям бросить курить полностью либо снизить вред. Что касается несовершеннолетних – здесь важно сделать так, чтобы подростки не вовлекались в табакокурение вовсе», — напоминает эксперт.
Еще одна — демонизация индустрии как самоцель.
И, наконец, пятая — вера в запреты как универсальное решение проблем. По его мнению, прямые запреты лишь стимулируют теневой рынок и возвращают потребителей к наиболее вредным продуктам - сигаретам. Итог, по словам эксперта: «Наша задача — перевести потребление никотина из наиболее опасной формы — курения на основе горения, — в значительно менее вредные, бездымные способы для немотивированных на отказ курильщиков. В этом и заключается подлинный смысл современной регуляторной политики».
Что такое снижение вреда?
Профессор Карл Фагерстрем — психолог, специализирующийся в области зависимости от никотина и табакокурения, автор того самого теста Фагерстрема, который используют врачи, чтобы оценить уровень табачной зависимости. Профессор говорит не только как ученый, но и как человек, стоявший у истоков подхода, который помог миллионам бросить курить.
По словам Фагерстрема, сегодня существует две реалистичные стратегии борьбы с табакокурением. Первая — это классическая никотин-заместительная терапия (НЗТ) — все, что помогает человеку постепенно уменьшать дозу никотина под контролем врачей. Вторая — концепция снижения вреда и модификации рисков, когда для тех, кто не может бросить сразу, рассматривается возможность перехода на альтернативные способы.
Ученый подчеркивает: основной вред несет не сам никотин как самостоятельное вещество, а продукты горения табака.
«Если использовать поощрения, положительную мотивацию, а не только сухие запреты, результат в виде снижения преждевременной заболеваемости и смертности, ассоциированной с курением, можно удвоить. Люди должны иметь выбор — и этот выбор должен быть осознанным и вести к меньшему вреду», — резюмировал Фагерстрем.
Что с исследованиями
Эксперты подчеркивают: несмотря на то, что ВОЗ и многие национальные ведомства здравоохранения предпочитают «позицию отрицания» возможности модифицировать риск — ожидая результатов многолетних наблюдений и окончательных доказательств, — времени на промедление больше нет. Каждый год, при котором реальные научно-обоснованные альтернативы курению не внедряются, стоит человеческих жизней.
Канадский эксперт по общественному здравоохранению Дэвид Суинор провел историческую параллель: «Мы знали, как предотвращать цингу, задолго до того, как морякам начали давать лимоны. Мы знали, как бороться со вспышками холеры, задолго до реформ водоснабжения. То же и здесь: мы уже знаем, как сократить ущерб от курения — вопрос лишь в скорости внедрения этих мер».
Он подчеркнул, что чрезмерная осторожность порой губительна, когда речь идет о доказано меньшем вреде.
Польский пульмонолог Анджей Фаль поддержал эту мысль и добавил, что данные по снижению вреда уже достаточны для действий, даже если часть исследований финансируется индустрией.
«В клинической фармакологии подавляющее большинство испытаний оплачивает фармацевтическая промышленность. Мы не можем десятилетиями ждать исследований “идеальной чистоты” продуктов, тем более что накопленных уже сейчас данных достаточно. Иначе люди будут продолжать курить обычные сигареты, умирать, а курение так и останется главным фактором риска развития хронических заболеваний», — заявил он.
По мнению обоих экспертов, стратегия модификации рисков должна внедряться уже сейчас, параллельно с классическими мерами борьбы с табакокурением.
Фото: kudla / Shutterstock / Fotodom
Российские исследования
На фоне дискуссий о международных стратегиях снижения вреда российские исследователи демонстрируют, что отечественная наука движется в одном направлении с глобальными трендами. Их результаты, представленные в Афинах, показывают: переход немотивированных на отказ курильщиков на альтернативные способы способен не только снизить риски, но и дать потенциальный экономический эффект.
Директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР) Александр Розанов рассказал о совместном проекте с НИУ ВШЭ, в котором анализировались данные международных клинических исследований, проведенных в США, Японии и других странах.
Моделирование показало: при снижении токсичности от использования альтернативных способов потребления табака на 49%, если бы все курильщики в России, не мотивированные на отказ, перешли на них, суммарный прирост показателей ВВП за счет экономии благодаря уменьшению заболеваемости, снижению инвалидности и увеличению продолжительности жизни мог бы составить до 1,5 триллионов рублей за год.
Пульмонолог, кандидат медицинских наук Татьяна Таютина привела клинические доказательства: в ее исследовании 150 пациентов с ХОБЛ разделили на три группы — бросивших курить; немотивированных на отказ курильщиков, перешедших на альтернативные способы (электронные системы нагревания табака) и продолжающих курить. Контроль через год показал, что у первой группы уровень маркеров воспаления снизился почти в 2,5 раза, у второй — примерно на треть, тогда как у тех, кто продолжил курить обычные сигареты, показатели только ухудшились. Даже частичный отказ от вдыхания продуктов горения табака дает заметный эффект для сосудов и легких, подчеркнули исследователи.
Похожую динамику продемонстрировали и результаты ретроспективного исследования кардиолога доктора медицинских наук, профессора Антона Барсукова. Среди 411 мужчин 35–44 лет без хронических заболеваний у пользователей альтернатив наблюдались более стабильное артериальное давление, лучшие показатели липидного профиля и в три раза меньший уровень маркера хронического воспаления (CRP) в сравнении с контрольной группой курильщиков обычных сигарет.
О сосудистом здоровье говорил и профессор кафедры госпитальной терапии СПбГУ Александр Филиппов, который исследовал феномен раннего сосудистого старения (EVA). Он показал: курение табака является вторым по силе «ускорителем» старения сосудов после гипертонии, а при невозможности отказа от курения переход на альтернативы способен существенно замедлить этот процесс. Полный отказ от курения – это лучшее решение для сохранения здоровья.
Где проходит граница между инновациями и контролем?
Модификация рисков не отменяет борьбу с курением, напоминают ученые, но оно помогает людям пройти тот участок пути, где «бросить сразу» не получается. При этом эксперты подчеркивают: новые технологии в этой сфере не могут развиваться без должного контроля.
Как отметила профессор Варшавского университета Катаржина Козяк, без строгого регулирования и лабораторного контроля рынок рискует превратиться в хаотичную смесь неизвестных по безопасности устройств. Важно сделать так, чтобы на рынок попадали только сертифицированные продукты с прозрачным производством.
Именно в этом сегодня заключается главный баланс: с одной стороны, сертифицированные альтернативы менее вредны, чем сигареты, и могут стать важным инструментом в борьбе с курением; с другой — их бесконтрольное распространение создает новую угрозу, в том числе для подростков. Как подчеркнули участники саммита, «снижение вреда» и концепция модификации рисков не означают «отсутствие вреда». Речь идет о разумной политике — научно обоснованной, риск-ориентированной, этически выверенной и подконтрольной государству, где место найдется и инновациям, и безопасности.