В Госдуму России поступил проект поправок к ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании». В случае их принятия губернаторы смогут передавать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС). А это значит, что фонды будут не только финансировать больницы и поликлиники в регионе, но и проверять, как именно и насколько качественно они оказывают медицинскую помощь населению. Получается, фонды будут проверять сами себя. Что ждет пациентов после того, как независимые игроки системы ОМС исчезнут, а их место займут ТФОМС, — в материале «Ленты.ру».
Количество застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в стране на конец 2024 года достигло почти 143 миллионов человек. При этом, по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), ежегодно страховыми представителями рассматриваются более 15 миллионов обращений, и число обоснованных жалоб на медорганизации с каждым годом увеличивается.
Фото: Олег Харсеев / Коммерсантъ
Конфликт интересов
Рост жалоб и обращений застрахованных пациентов в страховые медицинские организации расширяет возможности для повышения качества медицинской помощи. Дело в том, что страховщики участвуют в работе системы ОМС как независимая третья сторона, стоят на страже интересов пациентов перед государственными больницами и клиниками, в том числе, контролируя объемы, сроки и качество медицинской помощи, инициируя проверки медучреждений. Ежегодно страховые компании ОМС страны проводят 30 миллионов экспертиз, выявляется более 5 миллионов дефектов доступности и качества медицинской помощи.
Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. Результаты экспертиз обсуждаются на Координационных советах по защите прав застрахованных, в которых наряду со страховыми участвуют представители регионального здравоохранения, территориального фонда ОМС, медицинских учреждений. По итогам заседаний принимаются соответствующие решения, таким образом и повышается качество медпомощи.
К нерадивым медучреждениям страховщики применяют санкции, в том числе и штрафы. 85 процентов от полученных сумм — штрафов за оказание некачественной медпомощи — возвращаются страховщиками обратно в систему ОМС. То есть вновь на благо пациентов
При передаче функций страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС, то есть совмещении функций оплаты работы медорганизаций и их контроля в лице ТФОМС, возникнет конфликт интересов, отмечают эксперты. По сути, территориальные фонды будут контролировать сами себя.
«Совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика и контролера создаст почву для конфликта интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности», — заявил «Интерфаксу» вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых, изучив законопроект.
Фото: Виктор Коротаев / Коммерсантъ
Помочь пациентам
Страховые представители — сотрудники страховых медицинских организаций — информируют застрахованных о возможности и порядке получения медицинской помощи, содействуют в ее получении, отрабатывают жалобы. И если объем обращений, рассмотренных страховыми компаниями, составляет 15 миллионов, то силами ТФОМС — в тысячу раз меньше.
«Все больше застрахованных обращаются к нам за содействием в получении медицинской помощи. Число жалоб за первое полугодие 2025 года увеличилось на 94 процента в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. На первом месте — неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43 процента). На втором — недостоверные сведения в медкартах, приписки (29 процентов), на третьем — неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14 процентов). Рост жалоб на качество медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» — 93 процента. На 43 процента увеличилось число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ)», — отмечают в страховой компании «СОГАЗ-Мед».
В большинстве случаев жалобы застрахованных пациентов обоснованы. Люди не получают медицинскую помощь надлежащего качества, не могут записаться на диагностические процедуры. Порой даже не удается взять талон к терапевту
Фото: Константин Михальчевский / РИА Новости
«Особую тревогу вызывает здоровье и даже жизнь особых групп пациентов. Тех, у кого есть социально значимые заболевания, с высокой степенью инвалидизации. Это онкопациенты, люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И тут квалифицированная помощь страховых представителей особенно важна. В частности, наши страховые представители, которые работают с онкологическими пациентами, прошли необходимую психологическую подготовку. Мы реализуем специальные проекты индивидуального сопровождения застрахованных с тяжелыми диагнозами, плотно сотрудничаем с пациентскими организациями. Мы работаем для того, чтобы в центре системы здравоохранения действительно был человек, а сама система ОМС была пациентоориентированной. И наши слова с делом не расходятся», — говорит заместитель генерального директора страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов.
По его словам, показателен пример Людмилы В., которая обратилась за содействием в Нижегородский филиал компании «СОГАЗ-Мед». У женщины выявили онкозаболевание, назначили лечение. Перед очередным курсом химиотерапии потребовалось КТ органов. Но пройти это исследование в поликлинике по месту прикрепления не удалось. Врач не выдал направление. Людмила решила оплатить КТ, но прежде связалась со своей страховой. В «СОГАЗ-Мед» ей объяснили, что по полису ОМС она имеет право на бесплатное КТ, обещали помочь. И помогли в кратчайшие сроки пройти обследование. Сейчас Людмила получает курс химиотерапии.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев подчеркнул, что сейчас страховые компании — единственный независимый участник системы ОМС, который смотрит на ситуацию глазами пациента. Они отстаивают права человека, помогают разобраться в конфликтных ситуациях, добиваются своевременного оказания медицинской помощи.
И это не теория, а реальная практика. Ежегодно миллионы людей обращаются в страховые компании с жалобами и вопросами и получают помощь. Страховые представители сопровождают пациентов, добиваются обследований, помогают ускорить получение высокотехнологичной помощи, решают споры с медорганизациями. Мы видим десятки тысяч примеров, когда именно вмешательство страховщиков становилось решающим. Пациенты это ощущают, хотя, может быть, не всегда понимают, что за ними стоит именно страховая компания
Фото: Павел Бедняков / РИА Новости
На стороне пациента
Как отмечают во Всероссийском союзе страховщиков, президент России в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение — движение в обратном направлении.
На совершенствование системы ОМС ушло не одно десятилетие. Совместная работа медицинских учреждений, фондов ОМС и страховых медицинских организаций позволяет говорить о действительно полноценной структуре, контуре здравоохранения, в центре которой находится человек.
В том случае, когда функции страховщиков будут возложены на территориальные фонды, сформируется система, где застрахованный будет полностью зависеть от чиновника. Как это скажется на доступности и качестве медицинской помощи для населения — легко предугадать
Пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи, эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей — помощников и защитников пациентов — будет разрушен, отмечают эксперты в области медицинского страхования. По их мнению, защита пациентов силами ТФОМС станет формальностью и увеличит обращения граждан в правоохранительные и иные органы, так как перестанет действовать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС. Здесь и встает вопрос о целесообразности новых поправок в законодательство.