Комитет Госдумы по охране здоровья одобрил поправки в Закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Нововведения касаются клинических рекомендаций (КР) - научно обоснованных правил диагностики и лечения различных заболеваний. «Клинреки» отменяют, они перестанут быть обязательными для врачей - волна таких сообщений прокатилась в интернете и соцсетях. Однако на самом деле речь идет о другом. Поправки, не отменяя обязательность клинических рекомендаций, дают важное полномочие Минздраву России. Ведомство наделяется правом утвердить порядок применения «клинреков». Пока рано говорить о том, что новый документ ослабит роль КР - он еще не утвержден и не обнародован. Насколько важно соблюдение правил, чем может обернуться отступление от них и почему на самом деле они нарушаются, разбиралась «Лента.ру».
В российском обществе существует немало стереотипов о бесплатной медицине. Например, считается, что проблемы с качеством лечения могут быть вызваны дефицитом финансирования, нехваткой современного оборудования, недостатками в системе образования врачей. Однако в реальности около 80 процентов нарушений качества медпомощи связаны с отступлением от клинических рекомендаций из-за так называемого «человеческого фактора». Об этом говорит статистика страховых медицинских организаций, основанная на результатах проверок историй болезни пострадавших пациентов. Понятие «человеческий фактор» означает, что предписания «клинреков» игнорируются из-за организационных недочетов, невнимательности, небрежности или равнодушного отношения отдельных медработников к пациентам.
Согласно статистике, большая часть нарушений и врачебных ошибок совершается не во время сложных операций, а при обычных осмотрах в поликлиниках. Первичное звено в системе здравоохранения должно обеспечивать раннюю диагностику опасных заболеваний. Но когда врачи игнорируют клинические рекомендации, происходит сбой. Нарушение схем диагностики и лечения часто приводит к развитию у больных серьезных осложнений. Именно так произошло с одним из пациентов.
Сергею Александровичу было 62 года, когда он обратился в поликлинику с жалобами на боль в горле, дискомфорт при глотании и заложенность в ушах. Оториноларинголог поставил диагноз «серная пробка» и выписал лекарство. Состояние не улучшилось, и при повторном осмотре специалист «выявил» хронический назофарингит, изменил схему лечения и назначил полоскание и антисептические препараты. Именно на этом этапе было совершено роковое отступление от клинических рекомендаций.
По итогам экспертизы медицинской документации, проведенной страховой компанией, было установлено, что врачом при первичном осмотре не была проведена пальпация лимфатических узлов. Это критически важный этап при диагностике новообразований уха, ротовой полости и носоглотки. Иногда первичная опухоль настолько мала, что ее трудно выявить даже специальными методами. В таких случаях сначала обнаруживают увеличенный шейный лимфоузел, и только через некоторое время первичную опухоль. Казалось бы, проверить за ушами – это такая мелочь. Но в случае с Сергеем Александровичем ею пренебрегли.
Назначенное лечение не помогло. Но опять же вопреки клиническим рекомендациям пациенту не были назначены инструментальные обследования – УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография шеи. Не было проведено и цитологическое исследование.
Состояние пациента ухудшалось: стало трудно глотать, появились поперхивания, твердая пища начала вызывать дискомфорт. Только через 10 месяцев необходимые исследования были, наконец, назначены. У пациента обнаружили «злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки» III стадии.
По данным научных исследований, прогрессирование заболевания из I стадии во II и из II в III происходит ориентировочно за пять-шесть месяцев. Болезнь Сергея Александровича вполне укладывается в эти сроки. Получается, что I и II стадии, которые легче поддаются терапии, в поликлинике просто упустили. Пациент получил необходимую медицинскую помощь, когда болезнь была уже сильно запущена, а значит риск летального исхода выше, лечение труднее, а реабилитация дольше.
На III стадии заболевания опухоль токсически воздействует на все жизненно важные органы, что приводит к сердечным и дыхательным нарушениям, вторичным иммунодефицитам, нарушениям со стороны печени и почек. Могут появиться общие осложнения – слабость, резкое снижение веса, анемия, истощение. И все это – результат небрежности и невнимательности при первичном осмотре.
Выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях имеет решающее значение в лечении злокачественных новообразований. Это приоритетное направление федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями».
«Роль врачей поликлиник крайне важна в своевременном выявлении злокачественных новообразований на ранней стадии. Ошибки дифференциальной диагностики могут направить врача первичного звена по ложному пути», – рассказал «Ленте.ру» врач-онколог, кандидат медицинских наук, эксперт качества медицинской помощи Бениамин Бохян. Эксперты качества проводят независимую оценку для госорганов или когда пациент обращается с претензией в страховую медицинскую компанию или в суд. По словам Бохяна, при проведении экспертиз он предметно знакомится с заключениями врачей и результатами обследований из поликлиник, чтобы проследить пациентский путь от момента первого обращения больного за медицинской помощью.
«В последние годы, - дополняет эксперт, - ситуация с выявлением онкозаболеваний на ранней стадии улучшается. Обязательное применение клинических рекомендаций играет важную роль в предоставлении высокоэффективной терапии пациентам. Выявление рака на ранних стадиях резко увеличивает шансы на полное выздоровление. Между тем, отклонения от клинических рекомендаций могут привести к фатальным ошибкам как диагностики, так и лечения».
Несоблюдение клинических рекомендаций создает проблемы на всех уровнях оказания медицинской помощи. «Не зная современных клинических рекомендаций, врачи могут допустить ошибки при оказании медицинской помощи, неверно определяя показания к лекарственной и лучевой терапии, радикальному лечению, необходимому объему хирургического вмешательства», – отмечает Бениамин Бохян. Лечение вне клинических рекомендаций создаст серьезные трудности в продолжении начатой терапии в других медицинских организациях.
Бывает и так, что правила оказания медпомощи, гарантирующие ее качество, игнорируются намеренно. «Если врач будет руководствоваться исключительно личным мнением, не основанным на научных доказательствах клинических рекомендаций Минздрава, то будут допускаться дефекты диагностики и лечение начнется без полноценной гистологии, без проведения молекулярно-генетических исследований», – пояснил эксперт. В будущем недостаток этих данных существенно затруднит лечение, особенно если болезнь начнет прогрессировать.
Также, по словам специалиста, имея возможность выбирать способ лечения, врачи иногда предпочитают «доступные, порой несложные в исполнении, а не трудоемкие, но более эффективные режимы лечения». Человеческий фактор имеет большое значение.
Разработку клинических рекомендаций Минздрав инициировал в 2012 году, а в 2014 году был принят ГОСТ Р 56034-2014, определяющий требования к этим нормативам. По сути «клинреки» – это систематизированные данные о диагностике, лечении и профилактике заболеваний, основанные на научных доказательствах. Эти предписания должны помочь врачам и обеспечить качественное оказание медицинской помощи.
В 2018 году клинические рекомендации были включены в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». А в 2025 году они в полной мере стали обязательными для медицинских организаций с момента публикации на Интернет-ресурсе Минздрава.
Теперь все врачи должны лечить пациентов в соответствии с утвержденными «клинреками». Онкологи начали использовать такой подход давно, одними из первых. Опыт показал, что лечение по клиническим рекомендациям более эффективно и безопасно для пациентов.
«Основанные на доказательной медицине рекомендации научных обществ в онкологии появились десятилетия назад – это были европейские и американские протоколы, к которым мы часто обращались в 1990-2000 годы. Появление отечественных клинических рекомендаций, придание им статуса официального документа резко изменило качество онкологической помощи в России. Рекомендации написаны авторским коллективом, состоящим из ведущих онкологов нашей страны во главе с главными внештатными специалистами Минздрава. Они основаны на результатах опубликованных научных исследований и содержат полноценную информацию по диагностике и лечению всех форм рака при достаточном уровне убедительности и доказательности. Я всегда рекомендую молодым специалистам клинические рекомендации в качестве учебника», – поделился эксперт-онколог.
Распространение практики использования клинреков на всю медицину – закономерный процесс. Ведь способы диагностики и лечения стремительно развиваются, и медицинская помощь становится все более технологичной. С помощью Нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь» (до 2025 года – Нацпроекта «Здравоохранение») и других программ государство инвестирует в оснащение специализированных клиник и центров. Поликлиники в новой ситуации выполняют функцию маршрутизаторов, которые распределяют потоки пациентов: выявляют подозрительные симптомы и направляют больных на более глубокие обследования к узким специалистам и в стационары.
Работа по общим правилам позволяет избежать ошибок, связанных с человеческим фактором, и делает всю систему прозрачной. По словам Бениамина Бохяна, клинические рекомендации – это «полноценный эталон» для контроля качества медицинской помощи.
«Экспертиза качества в рамках ОМС – четко организованный процесс по проверке соблюдения клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи», – пояснил специалист. Именно следование «клинрекам» и независимый контроль за их выполнением являются ключевыми условиями качественного лечения пациентов.